Hiperhidrozė atsiranda dėl vadinamosios sudomotorinės sistemos, kontroliuojančios prakaito sekreciją, padidėjusio aktyvumo. Idiopatinis hiperaktyvumas vadinamas pirmine arba esencialine hiperhidroze. Jei padidėjusį aktyvumą lemia kitos priežastys, pvz.: infekcija, piktybiniai navikai, endokrininės ligos ir kt. (1 lentelė), hiperhidrozė vadiname antrine (1). Prakaitavimas gali sustiprėti ir po kontakto su kare naudojamais acetilcholinesterazės inhibitoriais, veikiančiais panašiai kaip žemės ūkyje naudojami pesticidai (2).

 

1 lentelė. Antrinės hiperhidrozės priežastys

Priežastys	Patogenezė	Požymiai
Lėtinė infekcija	Tuberkuliozė, bruceliozė	Naktinis prakaitavimas
Neuroendokrininiai navikai	Feochromocitoma	Paroksizminis prakaitavimas, atsirandantis dėl katecholaminų pertekliaus sudomotorinio poveikio, sumažėjantis vartojant anticholinerginių vaistų
Endokrininės ligos	Tirotoksikozė, cukrinis diabetas	Paroksizminis prakaitavimas dėl intensyvesnio metabolizmo ir padidėjusio nervų jautrumo epinefrinui; tirotoksikozės atveju prakaitavimas sumažėja vartojant BAB
Navikai	Leukemija, limfoma, inkstų karcinoma, Castlmano liga	Naktinis prakaitavimas, niežulys, sumažėjantys nuo plazmaferezių ar histamino 2 receptorių antagonistų
Neurologinės ligos	Akromegalija, karcinoidas, diencefalinė epilepsija, tilto išemija dėl pamatinės arterijos okliuzijos	Paroksizminis prakaitavimas, tilto išemijai būdingas nusileidžiamųjų nervinių skaidulų pažeidimas
Biocheminės medžiagos	Acetilcholinesterazės inhibitoriai, cheminis ginklas, pesticidai	Prakaitavimas sumažėja nutraukus nuodo veikimą ar nuo anticholinerginių vaistų
Nugaros smegenų pažeidimas	Autonominė disrefleksija, ortostatinė hipotenzija, potrauminė siringomielija	Gali atsirasti praėjus mėnesiams ar metams po pažeidimo
Kita	Nerimas, hipoglikemija, menopauzė

BAB – beta adrenoblokatoriai.

 

Pirminė hiperhidrozė gali būti židininė ir generalizuota, priklausomai nuo nervinės stimuliacijos. Manoma, kad padidėjusį prakaitavimą kaip atsaką į emocinį ar jutiminį dirgiklį o termoreguliacinį prakaitavimą reguliuoja preoptinė sritis, esantis priekinėje pagumburio dalyje (3). Židininė hiperhidrozė dažniausiai pasireiškia delnų ir padų prakaitavimu, kurį lydi pažastų hiperhidrozė (ji gali būti ir izoliuota). Nors ir retai, bet gali būti veido (kraniocefalinė) hiperhidrozė, kurią gali provokuoti šiluma, emocijos ar aštrus maistas. Tai pacientui sunku nuslėpti, ypač, kai prakaituoja veidas ar dėl to patamsėja oda (atsiranda chromhidrozė).

 

EPIDEMIOLOGIJA

JAV pirmine hiperhidroze serga apie 2,8 proc. žmonių, iš kurių apie pusę vargina padidėjęs pažastų prakaitavimas, apie 0,5 proc. žmonių hiperhidrozė sutrikdo gyvenimo kokybę (4). Delnų hiperhidrozė retesnė, ji vargina apie 0,6–1,0 proc. populiacijos Vakarų šalyse (5), ir net 3 proc.  Pietų Azijoje (5, 6).

Hiperhidrozė yra paveldima autosominiu dominantiniu būdu. Tėvų, kurie serga delnų hiperhidroze ir turi fenotipinės ekspresijos koeficientą 0,28, vaikai gali susirgti hiperhidroze 25 proc. dažniau (7). 25–50 proc. delnų hiperhiroze sergančių asmenų turi teigiamą šeiminę anamnezę, kitų pacientų pirminės hiperhidrozės rizikos veiksnių nėra žinoma.

 

HIPERHIDROZĖS ATSIRADIMO MECHANIZMAI

Termoreguliacinis prakaitavimas, kurį kontroliuoja preoptinė pagumburio sritis, yra dieninis ir naktinis. O emocinis prakaitavimas visada yra tik dieninis, jį kontroliuoja priekinio rago žievė, iš kurios nervinis impulsas plinta tik į veido, pažastų, delnų ir padų ekrinines liaukas (kitaip nei iš preoptinės pagumburio srities, iš kurios impulas plinta į visas ekrinines liaukas) (3). Inervacija iš abiejų aukštesniųjų centrų plinta į nugaros smegenų sinapses, iš kurių toliau nervinis impulsas perduodamas simpatinių nervų preganglinėmis mielininėmis skaidulomis per ventralines šakneles iki paravertebralinių simpatinės nervų sistemos ganglijų ar dar toliau iki simpatinių mazgų grandinėlės, ir įeina į paravertebralinius mazgus kituose lygmenyse. Iš nervinių mazgų nemielinizuotomis simpatinėmis skaidulomis impulsas toliau plinta nugaros smegenų nervais ar per nervinius rezginius, inervuojančius pilomotorines (plaukų folikulų), sudomotorines (prakaito liaukų) ir odos kraujagyslių bei skersaruožių raumenų nervines galūnėles.

Sudomotoriniai nervai išskiria acetilcholiną, kuris veikia prakaito liaukų muskarininius cholinerginius receptorius (1 pav.). Suaugusio žmogaus odoje yra 2–5 mln. ekrininių ir apokrininių prakaito liaukų. Organizmui augant ekrininės prakaito liaukos išsidėsto visoje odoje, tačiau jų aptinkama gerokai daugiau kaktos, galvos plaukuotosios dalies, pažastų, delnų ir padų srityje (8). Beplaukėje odoje (lūpų, delnų, padų srityse) gausu arterinių ir veninių anastomozių, kurias inervuoja simpatiniai vazokonstrikciniai nervai (9). Dermoje, ekrininių liaukų vingiuotuose kanalėliuose, sekretuojamas švelniai rūgštinis tirpalas, kuris toliau patenka į prakaito latakus, kuriuose reabsorbuojamas natrio chloridas ir pagaminamas izotoninis prakaitas. Apokrininės liaukos iki lytinio brendimo būna mažos ir neaktyvios, vėliau jos proliferuoja ir gamina gerokai tirštesnį sekretą, nei prakaitas. Jos išsidėstę pažastų, spenelių, tarpvietės srityse ir žmogui esti mažai reikšmingos, tuo tarpu kitiems žinduoliams stimuliuoja partnerio lytinį potraukį.

 

1 pav. Beplaukės odos ekrininė liauka ir sudomotorinis nervas bei kirtingų gydymo metodų veikimo vietos

Epidermis – Epidermis

Dermis – Derma

Aliuminium Chloride – Aliuminio chloridas

Sympathic denervation – Simpatinė denervacija

Anticholinergics – Anticholinerginiai vaistai

Iontophoresis – Jontoforezė

Local excizion – Vietinis chirurginis gydymas (ekscizija)

Botulinum toxin – Botulino toksinas

 

Nesergantiems hiperhidroze asmenims komfortabilioje aplinkoje delnų ir padų ekrinines prakaito liaukas kontroliuoja neokortikalinis emocinis veiksnys. Temperatūrai padidėjus, pagumburio termoreguliacinis centras pirmiausia siunčia impulsus į plaukuotąją odą, menkai tepaveikdamas delnų ir padų prakaito liaukas, kurios labiau veikiamos, jei prie terminio dirginimo prisideda emocinis stresas (10). Tai nepasireiškia nakties metu. Emocinės įtampos metu padidėja simpatinės nervų sistemos aktyvumas, todėl įvyksta vazokonstrikcija (11), padidėja prakaitavimas (12), o tuo pačiu intensyvėja garavimo procesas (13), todėl rankos tampa šaltos ir drėgnos. Tai tiesiog pernelyg ryški vazokonstrikcija, esant pakankamai žemai odos temperatūrai, kuri didėja vėstant (14–16). Be to, prakaitavimas suintensyvėja ir fiziškai dirbant (14) bei šildant visą kūną, todėl, galima manyti, kad pagumburio termoreguliacinio centro hiperfunkciją papildo ir emocinis veiksnys (17). Galiausiai, atlikus vietinę alkūnės nervo anesteziją hiperhidroze sergančiam pacientui, atitinkamas dermatomas tampa šiltas ir sausas (12). Visa tai leidžia manyti, kad:

•     pirminę hiperhidrozę sukelia centrinio sudomotorinio veiksnio hiperfunkcija;

•     šiame procese dalyvauja ir emocinis komponentas;

•     hiperhidrozę sukelia simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimas ir labilesnis sudomotorinis veikimas;

•     hiperhidrozę galima sumažinti, slopinant simpatinės nervų sistemos aktyvumą.

 

HIPERHIDROZĖS DIAGNOSTIKA

Didelis vaidmuo diagnozuojant hiperhidrozę tenka anamnezei. Pacientai akcentuoja, kad prakaitavimas padidėjo paauglystėje ar dar vaikystėje. Delnų hiperhidrozė gali būti susijusi su nerimo sutrikimais (18), lydimais drebulio, veido raudonio priepuolių, kuriuos provokuoja tam tikra socialinė izoliacija, profesinis susivaržymas dėl baimės paspausti ranką, prisiliesti prie kito asmens. Delnų hiperhidrozę dažniausiai lydi padų hiperhidrozė, kuri gali virsti bromhidroze (nemalonaus kvapo prakaitavimu), komplikuotis infekcija ir odos maceracija. Pažastų hiperhidroze sergantys pacientai akcentuoja, kad yra išbandę daugybę įvairių antiperspirantų, priversti dažnai keisti rūbus. Gustatorinė (skonio) hiperhidrozė išsivysto kaip nenormalus atsakas į tam tikrą maistą, dažniausiai būna kraniofacialinė, ją, kaip ir delnų bei padų hiperhidrozę, provokuojama tiek emociniai, tiek aplinkos dirgikliai.

Atmetus antrinės hiperhidrozės galimas priežastis, laboratoriniais tyrimais nustatomas prakaitavimo intensyvumas. Krakmolo ir jodo testas skirtas prakaitavimo zonai nustatyti. Jo metu švari, nuskusta oda ištepama alkoholiniu 3,5 proc. jodo tirpalu ir padengiama sauso krakmolo milteliais, – prakaitas nudažo mišinį tamsiai mėlyna spalva (19). Tada 60 sekundžių ant prakaituojančios odos srities pridedamas filtrinis popierius, sugeriamas prakaitas ir nustatoma jo produkcija (mg/min./cm²) (20, 21). Naudojami ir kai kurie kiti tyrimai prakaito kiekiui nustatyti, hiperhidrozei diagnozuoti ir gydymo veiksmingumui įvertinti: dinaminė sudometrija (22, 23), termoreguliacinis prakaitavimo testas (17).

 

HIPERHIDROZĖS GYDYMAS

Anticholinerginiai vaistai ir klonidinas

Seniausi vaistai padidėjusiam prakaitavimui gydyti – atropino eliksyrai ir kiti dariniai (24). Delnų ir padų hiperhidrozei sisteminiai anticholinerginiai vaistai, kaip antai atropinas, nevartojami dėl gausių nepageidaujamų poveikių, pvz.: slopinimo, burnos džiūvimo, vidurių užkietėjimo. Kita vertus, kraniofacialinei hiperhidrozei gydyti veiksmingiausias vaistas yra 0,5 proc. glikopirolato tirpalas (25). Klonidinas – alfa 2 receptorių agonistas, skiriamas nakčiai po 0,05 mg, didinant dozę iki 0,3 mg, siekiant išvengti slopinimo dienos metu; kartu su juo kas penktą naktį skiriami 20 proc. aliuminio chlorido alkoholinio tirpalo kompresai. Toks gydymas per 3 sav. pašalina visus prakaitavimo simptomus ir nerimą (26).

 

Antiperspirantai

Daugybės antiperspirntų sudėtyje yra metalų druskų, daugiausia aliuminio chlorido, kurios užkemša prakaito laikų kanalėlius epidermyje, todėl vystosi liaukų ląstelių atrofija ir vakuolizacija (27). Sunkesnių hiperhidrozių formoms, kai prakaitas reaguoja su aliuminio chloridu ir susidaro dirginanti hidrochlorido rūgštis, vartojami 20 proc. aliuminio chlorido heksahidrato ir bevandenio etilo alkoholio preparatai (28). Tirpalas 2–3 kartus per savaitę užtepamas 6–8 val. nakčiai; kad poveikis būtų veiksmingesnis, rekomenduojama apsirengti marškinėlius ar užsimauti dušo kepuraitę, pirštines ar kojines, o po panaudojimo teptas odos vietas švariai nuplauti. Deja, sunkesniais atvejais šis būdas veiksmingas tik trumpą laiką, tačiau išlieka pirmo pasirinkimo metodu pažastų hiperhidrozei gydyti.

 

Jontoforezė

Jontoforezės veikimo mechanizmas nėra aiškus. Vandeniu sudrėkintais vilnoniais pavilgais padengti davikliai dedami gydymo lauke ir jais paduodama elektros srovė, kurios amplitudė laipsniškai didinama iki maksimaliai toleruojamos; procedūra atliekama kiekvienoje vietoje po 30 min. 1–2 kartus per dieną kasdien iki 2 sav. (29). Galimas šio metodo nepageidaujamas poveikis yra odos nudegimai dėl tiesioginio elektros srovės poveikio. Delnų hiperhidrozei gydyti veiksmingiau pavilgus drėkinti ne vandeniu, o 0,05 proc. glikopirolato tirpalu (30).

 

Botulino toksinas A (BTA)

Tai gana naujas hiperhidrozės gydymo būdas, įdiegtas į klinikinę praktiką tik 2004 m. Botulinas – bekvapė, beskonė ir bespalvė, viena iš  toksiškiausių žinomų medžiagų (31). BTA yra vienas iš 7 (A–G) botulino toksinų šeimos atstovų, šiuos toksinus gamina Gram teigiamos Clostridium botulinum bakterijos. 1946 m. botulino toksinas buvo išgrynintas ir pradėtas naudoti hiperaktyvių raumenų paralyžiui sukelti (32). BTA molekulės ilgoji grandinė veikia simpatinių nervų galūnėlių, inervuojančių prakaito liaukas, receptorius, o trumpoji sąveikauja su sinaptosominiu baltymu ir taip užblokuoja acetilcholino sekreciją (32, 33). Atliekant specialiai dažytų odos biopsijų imunofluorescencijos tyrimus išaiškinta, kad ilgalaikis prakaitavimo slopinimas susijęs su BTA sukelta funkcine prakaito liaukų denervacija (34). Nors žinoma, kad prieš BTA organizme susidaro antikūniai, tačiau, sergantiems delnų ar pažastų hiperhidroze naudojamos labai mažos jo dozės ir antikūnų susidarymas šiuo atveju nebūdingas.

BTA leidžiamas tiesiai į hiperhidrozės pažeistas vietas, į odą, o siekiant sumažinti injekcijų skausmingumą, taikoma papildomai intraveninė regioninė nejautra (Bier blokada), intraveninė nejautra, krioanalgezija su dichlortetrafluoretanu, tepamas lidokaino kremas ar skiriami geriamieji raminamieji vaistai (35). Pažastų hiperhidrozei paprastai pakanka 50–100 VV BTA vienai pažasčiai, dozė padalinama į 20 injekcijų, kurios suleidžiamos į skirtingas pažasties vietas. Prakaitavimas paprastai sumažėja po 2–4 dienų ir maksimalus poveikis pasiekiamas po 2 savaičių (20, 36), po to laipsniškai prakaito liaukos vėl pradeda funkcionuoti, todėl injekcijas reikia periodiškai kas 4–17 mėn. kartoti (36, 37).

BTA veiksmingumas įrodytas tiriant sveikus 18–51 metų savanorius, nesergančius bromhidroze (38). Tyrimo metu tiriamieji turėjo 1 parą dėvėti medvilninius marškinėlius, nenaudoti kvepalų, dezodorantų, nevalgyti šparagų, česnako, svogūnų tyrimo metu ir 2 paras prieš BTA injekcijas. Pažastų srities marškinėlių audinys buvo iškirptas ir patalpintas į indus, kuriuos pauostę tiriamieji turėjo įvertinti kvapą balais nuo –3 (labiausiai nemalonus) iki +3 (labiausiai malonus). Tada jiems suleista 100 VV BTA ir po 7 dienų pakartotas kvapo tyrimas. Paaiškėjo, kad po gydymo prakaito kvapas tapo ne toks intensyvus ir pacientams emociškai malonesnis, palyginti su kontroline grupe (38).

Kito tyrimo metu tirti nuo vaikystės pažastų hiperhidroze sergantys pacientai, kuriems buvo neveiksmingas vietinis gydymas aliuminio chloridu, jontoforeze, sisteminiais vaistais (prometazinu) (39). Prakaitavimo stiprumas buvo įvertintas jodo ir krakmolo testu prieš 125 vienetų BTA suleidimą į 5–6 odos vietas pažasties srityje ir po 2 savaičių. Toliau pacientai buvo stebimi 7 mėnesius, atliekant jodo ir krakmolo testus. Pacientai nurodė, kad terapinį BTA poveikį pajuto po 3–5 (vidutiniškai 4) dienų po injekcijų. Visiems pacientams 4–7 mėn. laikotarpiu stebėta visiška anhidrozė, tai patvirtinta jodo ir krakmolo testu (39).

Delnų hiperhidrozės gydymo BTA trūkumas tas, kad reikia pakartotinių injekcijų, kurios gali būti skausmingos, todėl reikalinga analgezija, toksinas gali patekti į raumenų guolius, neuromuskulines jungtis, todėl gali susilpnėti pirštų raumenų jėga (40). Šią riziką galima sumažinti suleidžiant labai mažas BTA dozes. Visgi nepaisant šių gydymo BTA trūkumų pacientai, sergantys pažastų, delnų ar abiejų sričių hiperhidroze, teigė, kad šis gydymo metodas reikšmingai pagerino jų gyvenimo kokybę (41).

 

Vietinis chirurginis gydymas

Pastaraisiais metais riebalų nusiurbimo ar kitais chirurginiais metodais galima tiesiog pašalinti ekrinines ir apokrinines prakaito liaukas, tačiau tik pažastų srityse. 80–90 proc. taip gydytų pacientų nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių laikotarpiu pajunta ilgalaikį pagerėjimą (42–44). Šio metodo trūkumai: randai, galima alopecija ir hiperpigmentacija, o iškart po operacijos gali varginti, nors ir trumpą laiką, kraujosrūvos, induracija ir skausmas (43).

 

Simpatinė denervacija

Vienas seniausiai taikomų gydymo metodų po anticholinerginių vaistų ir antiperspirantų delnų hiperhidrozei gydyti – krūtininių nervinių mazgų grandinėlės simpatektomija (44), yra veiksminga ilgą laiką 50–75 proc. delnų hiperhidroze sergančių asmenų ir apie 80 proc. delnų ir pažastų hiperhidroze sergančių (46). Pastaruoju metu atliekama endoskopinė krūtininė simpatektomija. Operacijos komplikacijos retos – gali pasireikšti hemopneumotoraksas, pažeidus stambias krūtinės ląstos kraujagysles (1 proc.), tarpšonkaulinė neuralgija (1–2 proc.), kurios rizika sumažėja naudojant operacijai mažesnius endoskopus. Kita reta komplikacija – Hornerio sindromas, kuriam būdinga vienpusė akies voko ptozė, miozė, veido anhidrozė, vazomotorinis rinitas, atsirandantis pažeidus žvaigždinius mazgus (45), taip pat gali pradėti varginti sustiprėjęs prakaitavimas kitose kūno vietose. Šių komplikacijų dažniui sumažinti svarbu tiksliai nustyti, kokia apimtimi ir kaip sutrikdyti simpatinių nervų inervaciją.

Žvaigždinis mazgas gali būti suardomas sergant sunkia kraniofacialine hiperhidroze, o pažastų hiperhidroze sergantiems atliekama Th2 ar Th3 (iki Th4) simpatinių nervų mazgų abliacija (47). Dažniausias nepageidaujamas šio gydymo metodo poveikis – kompensacinė hiperhidrozė kitose kūno vietose, ji gali varginti 10–40 proc. visų operuotų pacientų (46). Be to, simpatektomija gali komplikuotis ir nedidelio laipsnio bradikardija, kadangi širdį inervuojančios beta adrenerginės skaidulos yra būtent Th1–Th4 lygyje (48).

 

APIBENDRINIMAS

Hiperhidrozė – viena seniausiai dermatologijoje žinomų pacientus trikdančių, o neretai ir socialiai izoliuojančių sveikatos problemų. Dar ir šiais laikais ši liga nėra lengvai gydoma. Taikomi medikamentiniai ir chirurginiai metodai, kurių veiksmingumas nevienodas. Chirurginis gydymas yra gerokai brangesnis nei medikamentinis, sukelia nepageidaujamų poveikių, kurie gali reikšmingai pabloginti pacientų gyvenimo kokybę.

Įvertinus įvairių gydymo metodų kainos ir naudos bei rizikos santykį, bene veiksmingiausias ir saugiausias būdas hiperhidrozei (net ir sunkiai) gydyti yra botulino toksino A įodinės injekcijos.

 

Parengė gyd. L. VAITKEVIČIŪTĖ

Gauta: 2009-05-15

Pateikta spaudai: 2009-06-05

 

LITERATŪRA

1.        Khurana R. Acral sympathetic dysfunction and hyperhidrosis. In: Low PA, ed. Clinical Autonomic Disorders. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997:809-818.

2.        Murray MJ, Merridew CG. Anesthesiologists now must prepare for biologic, nuclear, or chemical terrorism. APSF Newsletter. Spring 2002;17:1-3.

3.        Vetrugno R, Liguori R, Cortelli P, Montagna P. Sympathetic skin response: basic mechanisms and clinical applications. Clin Auton Res. 2003;13:256-270.

4.        Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a national survey. J Am Acad Dermatol. 2004;51:241-248.

5.        Adar R, Kurchin A, Zweig A, Mozes M. Palmar hyperhidrosis and its surgical treatment: a report of 100 cases. Ann Surg. 1977;186:34-41.

6.        Lin TS, Fang HY. Transthoracic endoscopic sympathectomy in the treatment of palmar hyperhidrosis—with emphasis on perioperative management (1,360 case analyses). Surg Neurol. 1999;52:453-457.

7.        Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis: evidence of genetic transmission. J Vasc Surg. 2002;35:382-386.

8.        Stevens A, Lowe JS. Histology. London, England: Gower Medical Publishing; 1992:348-368.

9.        Charkoudian N. Skin blood flow in adult human thermoregulation: how it works, when it does not, and why. Mayo Clin Proc. 2003;78:603-612.

10.     Bini G, Hagbarth KE, Hynninen P, Wallin BG. Thermoregulatory and rhythm-generating mechanisms governing the sudomotor and vasoconstrictor outflow in human cutaneous nerves. J Physiol. 1980;306:537-552.

11.     Iwase S, Ikeda T, Kitazawa H, Hakusui S, Sugenoya J, Mano T. Altered žresponse in cutaneous sympathetic outflow to mental and thermal stimuli in primary palmoplantar hyperhidrosis. J Auton Nerv Syst. 1997;64:65-73.

12.     Palmer AJ. Hyperhidrosis: study of a case. Arch Neurol Psychiat. 1947; 58:582-592.

13.     Krogstad AL, Skymne BS, Goran Pegenius BS, Elam M, Wallin BG. Evaluation of objective methods to diagnose palmar hyperhidrosis and monitor effects of botulinum toxin treatment. Clin Neurophysiol. 2004;115:1909-1916.

14.     Shih CJ, Wu